Journal of JCIC

先天性心疾患のカテーテル治療において，心房中隔欠損，動脈管開存の閉鎖術は欠くべからざる手技となっている．新たな閉鎖栓の導入，技術の向上により，対象となる患者の適応は拡大し，かつ安全性も向上しているが，有害事象の一つである閉鎖栓の脱落は完全には克服されたとは言えない^2）

• 2) Alkhouli M, Sievert H, Rihal CS: Device Embolization in Structural Heart Interventions: Incidence, Outcomes, and Retrieval Techniques. JACC Cardiovasc Interv 2019; 28: 113–126

Table 1 Overview of procedures and equipment required for device retrieval

Device (size)	Grasped position	Equipment	Size of retrieval sheath	Comment
ASO	End screw	10 mm gooseneck snare or double snare	Minimum sheath size for delivery +2 Fr, or 14 Fr	Double snare technique can help bring the end screw into the retrieval sheath by changing the orientation of the end screw through manipulation of the two snares in different directions.
FF II (16.5 mm or larger)	Right atrial hub	Double snare or OSYPKA LASSOS®	Minimum sheath size for delivery +2 Fr, or 14 Fr	Double snare technique is suitable for 16.5 mm or larger device.
FF II (15 mm or smaller)	Right atrial hub	10 mm gooseneck snare (single or double) or OSYPKA LASSOS®	Minimum sheath size for delivery +2 Fr, or 14 Fr	Single snare may be sufficient for 15 mm or smaller device.
GCA (27 mm, 32 mm)	Connection of the right atrial eyelet and leaflet	10 mm gooseneck snare or OSYPKA LASSOS®	12 Fr	It is necessary to grab the device at the connection of the right atrial eyelet and leaflet. The device cannot be retrieved when grasping at middle of right atrial eyelet, left atrial eyelet, or locking loop. When using OSYPKA LASSOS, the device can be retrieved if it grasps in the middle of the right atrial eyelet.The leaflet cannot be grasped by gooseneck snare.
GCA (37 mm or larger)	Connection of the right atrial eyelet and leaflet	10 mm gooseneck snare or OSYPKA LASSOS®	14 Fr
ADO-I (10/8 or larger)	End screw	5 mm gooseneck snare or 4 mm micro snare	Minimum sheath size for delivery +2 Fr	If using a 4 mm micro snare, a 4 Fr catheter should be used because alternatively using the system’s microcatheter, the device could not be pulled into a sheath due to insufficient gripping force.
ADO-I (8/6 or smaller)	Body	10 mm gooseneck snare	Minimum sheath size for delivery +4 Fr	When grasping the pulmonary end of the cylindrical body of 8/6 or smaller ADO-I, it could be pulled into +2 Fr sheath of minimum sheath size for delivery.
ADO-II	Central waist, end screw or marker band	10 mm gooseneck snare	Minimum sheath size for delivery +1-2 Fr
AVP-II (8 mm)	Central waist, end screw or marker band	10 mm gooseneck snare	Minimum sheath size for delivery +1-2 Fr
Piccolo Occluder	End screw	7 mm micro snare with micro catheter	4 Fr	When grasping the end screw using a 10 mm gooseneck snare, the device could not be pulled into a sheath due to insufficient gripping force.
Piccolo Occluder	Central waist or marker band	10 mm gooseneck snare or 7 mm micro snare with micro catheter	4 Fr or TorqVue™ LP (when using 7 mm micro snare with micro catheter)	When grasping at the end screw using a micro snare, it could not be pulled into 4 Fr TorqVue™ LP because of “bend deformation” of the end screw part.
ASO, AMPLATZER® septal occluder; FF II, Figulla® Flex II; GCA, GORE® Cardioform ASD occluder; ADO-I, AMPLATZER® duct occluder; ADO-II, AMPLATZER® duct occluder II; AVP-II, AMPLATZER® Vascular Plug II; Piccolo Occluder, Piccolo Occluder, AMPLATZER®

Table 1 Overview of procedures and equipment required for device retrieval

経皮的心房中隔欠損閉鎖術，経皮的動脈管開存閉鎖術を行う場合，使用する可能性がある全ての閉鎖栓に関して閉鎖栓脱落時の対応を想定して，回収手技に必要な物品を事前に準備しておく必要がある．物品にはスネアカテーテルなどの閉鎖栓を把持するデバイス，把持した閉鎖栓を回収するためのロングシースなどがあり，これらは，閉鎖栓の種類のみならず，閉鎖栓のサイズ，脱落した閉鎖栓の部位，想定されるデバイスの把持部位，患者の体格などにより異なるため，様々な状況を想定した準備が必要である．使用される回収器具にはグースネックスネアやマイクロスネア，OSYPKA LASSOS®スネア（Osypka ag, Rheinfelden-Herten, Germany），バイオトームなどがある（Fig. 1

• Fig. 1 a) A 10 mm gooseneck snare and a system’s catheter, b) A 10 mm gooseneck snare and a 4 Fr right Judkins catheter, c) OSYPKA LASSOS®

Fig. 1 a) A 10 mm gooseneck snare and a system’s catheter, b) A 10 mm gooseneck snare and a 4 Fr right Judkins catheter, c) OSYPKA LASSOS®

Fig. 2 A FF II grasped by an OSYPKA CATCHER® that became entangled, and the device could not be detached.

Fig. 3 An “infolding” deformation of the sheath tip (8 Fr TorqVue™) after multiple retrieval attempts that obstructed the sheath lumen and made it difficult to pull a device into the sheath.

閉鎖栓の脱落に覚知した段階で，留置手技中で測定が可能な状況であればACTを測定する．既に帰室している場合，ACTが測定できない状況であれば，体格に応じてヘパリンを投与する．心臓血管外科チームへ連絡し，経皮的に回収するか，外科的に回収するかの協議をおこない回収方針を決定する．経皮的に回収する方針となった場合には，心臓血管外科チームに回収が困難となった場合のバックアップを依頼する．患者，ご家族に十分な説明を行う．閉鎖栓の位置，向きなどを確認した上で，回収方針，必要な血管へのアクセスの決定，回収方法について計画を立て，チーム内で情報を共有し，必要な物品の確認，必要に応じて追加の物品準備を行う．回収手技を開始した後は，適宜（おおよそ30分毎）ACTを測定し180–250秒の間でコントロールされるように十分なヘパリンの追加を行う．

現在，国内ではASO, AMPLATZER® Cribriform Multifenestrated Septal Occluder（Abbott, St Paul, MN, USA），FF II, GCAの4種類の閉鎖栓が使用可能であり，それぞれの閉鎖栓で把持する標的部位の形態や性状や，閉鎖栓そのものの構造が異なるため（Fig. 4

• Fig. 4 The difference of three types of septal occluders. a) ASO, b) FF II, c) GCA

Fig. 4 The difference of three types of septal occluders. a) ASO, b) FF II, c) GCA

閉鎖栓が心房中隔に留置された状態の場合には，極力その状態を維持するように努め心腔内に脱落させないように留意して回収手技を行う．この場合，ASOでは右房側のエンドスクリュー部（Fig. 4-a

• Fig. 4 The difference of three types of septal occluders. a) ASO, b) FF II, c) GCA

心腔内や肺動脈に脱落した状態の場合には，基本的に閉鎖栓の右房側を把持する必要があるため，カテーテルやガイドワイヤーを用いて閉鎖栓の向きを変える必要がある．必要に応じて血管のアクセスを追加し，バイオトームや，ガイドワイヤーを用いて閉鎖栓を固定したのちに把持を行うと良い場合がある．右心室，左心室内で閉鎖栓を把持する作業を行うと，房室弁や弁下組織を損傷する可能性があるために避けることが望ましく，右室では肺動脈に押し出すか，心室期外収縮の誘発で右房または肺動脈に移動させることを試みる．仮に右室内で閉鎖栓を把持できた場合でも，閉鎖栓をそのままのサイズで無理に房室弁を通過させると，同じく弁や弁下組織を損傷する可能性があるため避ける方が望ましい．

大動脈に脱落した場合には，左右大腿動脈に1箇所ずつ計2箇所のアクセスを確保して，一方から挿入したガイドワイヤーやスネアカテーテルを用いて閉鎖栓を固定することで手技が容易となることがある．必要に応じて，カットダウンやスーチャーデバイスの準備を行う．特に高齢者や動脈壁の粥状硬化，石灰化を認める症例では，回収手技中，デバイス自体や回収用デバイスで大動脈壁損傷が生じるリスクや塞栓症のリスクに十分に注意を払う必要がある．ロングシースの挿入は，大腿動脈のサイズ・走行をあらかじめ評価してから行う．高齢者では，大腿から腸骨動脈に蛇行や石灰化が存在するため，シースが安全に挿入可能かどうかの確認が重要である．また，小児の場合，大腿動脈に大きなサイズのロングシースを挿入することで大腿動脈の損傷を引き起こすことがあるので，あらかじめエコーや造影等で血管径を計測し，血管径を超えない外径のシースサイズに留める必要がある．大腿動脈からのシース挿入が困難な場合には，ガイドワイヤーやスネアカテーテルを用いて大動脈弓部分に脱落した閉鎖栓を固定し，外科的回収を行うことを考慮する．大動脈での回収手技で閉鎖栓留置用のデリバリーシースを用いる場合には，シースからの失血が多くなるため，あらかじめ止血弁を用いて出血をコントロールする必要がある．Occlutech製のデリバリーシースは，11 Fr, 12 Frでは，国内で販売されている三方活栓や止血弁が合わないため，接続部位から失血が生じる．静脈側での手技では大きな問題にはならないが，大動脈での回収作業を行う場合，大動脈の高圧により失血量が増加するリスクがあるため，留意が必要である．

ASOの回収

エンドスクリュー部（Fig. 4-a

• Fig. 4 The difference of three types of septal occluders. a) ASO, b) FF II, c) GCA

FF IIの回収

右房側のバブ部分（Fig. 4-b

• Fig. 4 The difference of three types of septal occluders. a) ASO, b) FF II, c) GCA

Fig. 5 Retrieval of FF II by double snare technique

Fig. 6 Retrieval of FF II using OSYPKA LASSOS®

GCAの回収

GCAの回収方法は，添付文章内には「最初にスネアで左房アイレット又は右房アイレットを捕らえることでオクルーダーの再捕捉を試みる．必要な場合，オクルーダーフレームのどの部分をループスネアで捕らえてもよい．」と記載されている．しかし，筆者らが行ったベンチテストの一部は添付文書と必ずしも一致しない場合があるため注意を要する．具体的には，1）アイレット自体がゴアテックスで被覆され表面が非常に平滑であるため，グースネックスネアで把持すると容易に滑脱し把持すること自体が困難であること，2）左房側アイレット，ロックループを把持した場合，後述の理由で回収が困難であること，3）それぞれのリーフレットはゴアテックスシートで連続的に被覆されているため，グースネックスネアでリーフレットを把持することはが困難であることなどであり，これらの理由から，GCAの回収手技はASOやFFIIと比較して技術的に難易度が高いと推察される．

回収手技においては，グースネックスネアを用いる場合，原則的に右房側のアイレット部（Fig. 4-c

• Fig. 4 The difference of three types of septal occluders. a) ASO, b) FF II, c) GCA

Fig. 7 Grasping of GCA. a) In the middle of the right atrial eyelet, b) At the connection of the right atrial eyelet and leaflet, c) A Fluoroscopic image of the device grasped by a gooseneck snare at the connection of the right atrial eyelet and leaflet, d) The opposite direction of the locking loop from the catheter, e) At the looking loop, f) At the left atrial eyelet, g) Grasped by a OSYPKA LASSOS®

Fig. 8 Retrieval of GCA (44 mm) into a 14 Fr long sheath. The device was grasped at the connection of the right atrial eyelet and leaflet.

現在，国内ではADO-I, ADO-II, AMPLATZER® Piccolo occluderの3種類の閉鎖栓が使用可能であり，オフラベルではあるがAMPLATZER® Vascular Plug II（AVP-II）が用いられる場合もある．それぞれの閉鎖栓で回収手技に違いがあり，なかでもADO-Iは他と比較して硬く，内部にファブリックが存在するため，回収手技が際立って困難であることを念頭に置く必要がある．

心房中隔欠損用閉鎖栓の場合と同様，閉鎖栓が動脈管内に留置された状態の場合には，極力その状態を維持するように努める．特に大動脈側に脱落した場合，回収手技が非常に困難となる可能性があるため，十分に注意する．大動脈側に脱落した閉鎖栓の回収に関しては，心房中隔欠損用閉鎖栓の項に既に記載したためご参照頂きたい．特に体格の小さい小児では，大腿動脈からロングシースを挿入することが困難で，動脈管経由で回収できることがある．大腿動脈から十分なサイズのシースを挿入することができず，動脈管経由で回収できない場合には，ガイドワイヤーやスネアカテーテルを用いて大動脈弓部分に脱落した閉鎖栓を固定し，外科的回収を行うことを考慮する^11）

• 11) Prabhu S, Maiya S, Shetty R, et al: Hybrid approach for aortic embolization of Amplatzer duct occluder. Ann Pediatr Cardiol 2020; 13: 227–229

ADO-Iの回収

動脈管内に固定された状態で回収を行う場合，静脈側からシースを近接させ，エックス線透視の拡大像を確認しながら再度スクリューインを試みると回収可能な場合はある．肺動脈に脱落した状態では，ロングシースを肺動脈まで進め，グースネックスネアを用いて回収を行うことになる．閉鎖栓の肺動脈側が近位に向いている方が閉鎖栓の把持が容易となるため，カテーテルやガイドワイヤーを用いて閉鎖栓の向きを回収しやすい方向に回転させる必要がある．8/6以下のサイズの閉鎖栓では，閉鎖栓のボディ部分を把持して10 mmまたは15 mmのグースネックスネアで把持し，推奨シースサイズ+4 Frのロングシースで回収を行う（Fig. 9

• Fig. 9 Retrieval of ADO-I (6/4) into a 10 Fr TorqVue™. The device was grasped in the middle of the cylindrical body with a 10 mm goose neck snare.

Fig. 9 Retrieval of ADO-I (6/4) into a 10 Fr TorqVue™. The device was grasped in the middle of the cylindrical body with a 10 mm goose neck snare.

Fig. 10 Retrieval of ADO-I (6/4) into an 8 Fr TorqVue™. The device was grasped at the pulmonary end of the cylindrical body with a 10 mm gooseneck snare.

Fig. 11 Retrieval of ADO-I (8/6) into an 8 Fr TorqVue™. The device was grasped at the end screw with a 5 mm gooseneck snare.

ADO-IIの回収

ADO-IIはADO-Iと比較して非常に柔らかい構造で，内部にファブリックがないため，回収が容易である．しかし，付属の推奨サイズのデリバリーシースでは回収は不可能であり，推奨シースサイズ+1から+2 Frのロングシースで回収が可能である．ADO-II 6/4はエンドスクリュー部もしくは対側のマーカーバンド部をグースネックスネアで把持した場合，閉鎖栓中央をグースネックスネアで把持した場合のいずれの場合も4 Fr以上のシースで回収が可能である．エンドスクリュー部を把持した場合，同部位が折れ込む形シース内に収納される（Fig. 12

• Fig. 12 Retrieval of ADO-II (6/4) into a 4 Fr long sheath. The device was grasped at the end screw with a 10 mm gooseneck snare.

Fig. 12 Retrieval of ADO-II (6/4) into a 4 Fr long sheath. The device was grasped at the end screw with a 10 mm gooseneck snare.

AVP-IIの回収

基本的にADO-IIに準じた方法で回収が可能で，ADO-II 8 mmはエンドスクリューもしくは対側のマーカーバンド部をグースネックスネアで把持した場合，閉鎖栓中央をグースネックスネアで把持した場合のいずれの場合も推奨シースサイズと同径の5 Frのロングシースで回収が可能である．

AMPLATZER® Piccolo occluderの回収

Piccolo occluderは，ADO-IIと比較して，さらに柔らかいため，回収自体は容易であるが，体重700 g以上の早産低出生体重児が対象となる点に十分配慮が必要である．また，後述するとおり，他の閉鎖栓と異なりエンドスクリュー部を把持した場合に回収困難な場合があるため，動脈管内に存在する閉鎖栓を回収する際に注意が必要である．肺動脈内への脱落で状況が許せば，4 Frのロングシースを用いて閉鎖栓の中央を把持して回収するのが無難と思われる（Fig. 13

• Fig. 13 Retrieval of Piccolo occluder (5/4) into a 4 Fr long sheath. The device was grasped at the central waist with a 10 mm gooseneck snare.

Fig. 13 Retrieval of Piccolo occluder (5/4) into a 4 Fr long sheath. The device was grasped at the central waist with a 10 mm gooseneck snare.

Fig. 14 Retrieval of Piccolo occluder (5/4) into a 4 Fr TorqVue™ LP. If grasping at the center waist using a micro snare, the device can be retrieved into a 4 Fr TorqVue LP™, while using a micro snare alone “without” microcatheter, it is unable to recapture the device into a 4 Fr TorqVue™ LP because of incomplete deformation of the device.

Fig. 15 Retrieval of Piccolo occluder (5/4) grasped at the end screw with micro snare. When grasping at the end screw using a micro snare, it could not be pulled into 4 Fr TorqVue™ LP because of “bend deformation” of the end screw part.

JCIC-CVIT教育委員会の医療安全部会で行ってきた従来の回収経験やベンチテストの結果に基づいて，閉鎖栓の種類やサイズごとに適正と思われる回収方法について概説した．安全に閉鎖手技を行うための準備やトラブルシューティングの際の参考になれば幸いである．